본인부담상한제란 개인의 의료부담을 덜기 위해 국민건강보험공단에서 시행하고 있는 제도입니다.
최근 본인부담상한제와 실손의료보험금을 동시 수령하는 것에 대해 논란이 많은데요. 본인부담상한제도의 뜻과 신청자격요건, 신청방법, 실손보험과의 논란에 대해서 알아보겠습니다.
본인부담상한제의 신청자격요건
의료비를 너무 많이 쓴 개인의 경우 이 부분을 돌려받을 수 있는 제도인데, 반드시 신청해야 환급받을 수 있으며, 자동으로 환급되는 것은 아닙니다. 건강보험에는 건강보험 가입자의 소득을 10단계로 나누고 소득 구간별로 환자가 부담하는 의료비의 상한선을 정해두는 본인부담상한액이라는 것이 있는데, 건강보험공단은, 상한액을 넘는 부분에 대해서 본인의 신청에 의해서 돌려받을 수 있게 하고 있습니다. 단 비급여항목등에 대해 지출한 비용은 환급대상이 아닙니다.
예를 들어 소득 1 분위에 해당하는 환자의 경우 본인부담상한액은 83만 원인데 지난해 150만 원을 부담했다, 차액인 67만 원을 돌려받을 수 있게 됩니다.
단 지난해에 요양병원에 120일 이상 입원해 있었다면 본인부담상한액은 좀 더 높습니다. 128만이 됩니다. 따라서 이경우에는 총 150만 원의 지불액 중에서 상한액인 128만 원을 제외한 22만 원을 환급받습니다.
본인부담 상한액 초과금 환급신청방법
본인부담금초과여부를 확인하는 방법은 직접 온라인을 통한 확인, 또는 건보공단의 우편물 발송을 통한 확인이 있습니다.
이를 통해 본인부담상한액을 초과한 금액이 발생했다면, 자동으로 본인에게 입금되는 것이 아니라 본인이 반드시 환급신청을 해서 받아야 합니다. 이때,
미리 환급금을 받을 수 있게 계좌를 만들어 놓는다면 신청할 필요 없이 환급이 됩니다. 환급계좌를 만들어 놓으면 편리하겠지요.
환급계좌가 없는 경우에 본인이 환급대상이라면, 건강보험공단이 우편물로 통지를 해 줍니다. 개인이 환급금발생여부를 바로 확인하고 싶다면 국민건강보험홈페이지나 모바일 앱을 통해서 알아볼 수 있습니다.
💠국민건강보험 ➡️ 민원 여기요➡️ 환급금조회
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💠the 건강보험 앱 ➡️ 민원 여기요 ➡️ 조회➡️ 환급금조회
본인인증 절차를 거쳐서 확인되는 금액이 있으면 바로 온라인으로 환급금신청이 가능합니다.
💠한편, 온라인 외에, 건강보험공단의 우편물을 받은 후에 팩스나 우편, 전화로도 신청하실 수 있습니다.
달라지는 본인부담상한액제도 (2023)
본인부담상한액 제도가 개편되는 이유는, 제도의 본래 취지와 다르게 고소득층에게 환급되는 액수가 더 많아지는 역전현상을 최소화하여 형평성을 제고하기 위한 것입니다. 그리하여,
소득의 하위 5 분위까지는 기존보다 4만 원에서 10만 원 정도씩 부담금 상한선이 올라가는데 비해서,
상위 5 분위에서는 상한선이 많이 오르며, 또한 요양병원에 120일 이상 입원할 경우에 부담금 상한선이 더 오릅니다. 이는 요양병원에 불필요하게 장기입원하는 것을 방지하고, 하위 5 분위에만 적용하던 것을 전구간으로 확대하여 형평성을 제고한 것입니다.
그리고, 동네의원에서 진료해도 되는 경증질환을 상급병원에서 진료받을 경우에는 상한액 산정에서 제외합니다.
실손보험혜택과 본인부담상한제의 이중수혜논란
본인부담상한액과 실손의료보험금을 함께 수령하는 경우 이중수혜가 되어 이를 차단하려는 정부의 움직임에 대해 소비자들이 반발하고 있습니다.
약관상 본인부담상한제의 언급이 없는 표준약관제정이전(2009 10월 이전) 1세대 실손가입자는 별도의 실손보험 수령이 가능하게 되어, 복지부와 건보공단 측이 이를 막기 위한 논의를 진행하고 있다고 합니다. 2009년 10월 이후의 약관에는 별도의 실손보험료 지을 하지 않는다고 규정하고 있습니다.
소비자단체는 본인부담상한액과 실손보험금은 각각 건강보험료와 실손보험료를 납부한 데 대한 혜택이므로, 중복지급을 막는 것은 문제가 있다고 지적합니다.
한편, 법원은 1세대 실손 가입자에 대한 본인부담상한액과 실손 보험금을 모두 지급하라고 판결하였습니다.
보험회사가 계약자 측에 본인부담금상한제 환급금을 부당이득으로 반환하라는 내용증명을 보낸 데 대해, 계약자 측이 소송을 제기하여 환급채무가 존재하지 않는다는 채무부존재소송에서 승소한 것입니다.
따라서 내 보험이 2009년 10월 이전에 가입한 것이 맞다면, 본인부담상한제로 환급받는 부분을 실손보험이 보상하지 않는다고 규정되어 있지 않으므로, 계약자는 보험사에게 법원 판례에 따라서 실손보험금도 수령할 수 있음을 주장할 수 있겠습니다.